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vendredi 19 février 2016

Commentaires

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CMT

Bonjour,
Je pense que votre compte-rendu de l’article que vous présentez est approximatif et partial.
Le titre pourrait laisser croire que seuls 20% des essais randomisés de phase III publiés dans les revues prestigieuses ont des objectifs marketing.
En réalité l ’objectif de l’étude était de savoir si on pouvait identifier des caractéristiques qui montraient qu’un essai randomisé de phase III pour un médicament était dès la conception, imaginé pour répondre à des objectifs marketing. La première remarque c’est que si un essai clinique de phase III est conçu pour répondre à des objectifs marketing, il ne peut répondre à sa finalité première , qui est d’évaluer de manière impartiale l’efficacité d’un médicament et de donner une première approche du rapport bénéfice-risque. Ce n’est peut-être pas clair pour vous (comme pour beaucoup de personnes, médecins, leaders d’opinion ou autres, ayant des conflits d’intérêts) mais cela l’est pour moi : on ne peut évaluer correctement un médicament si la finalité première est de répondre à des objectifs marketing, ce qui revient à vouloir vendre et rentabiliser ce médicament à tout prix et quel que soit son intérêt réel pour le patient. Le contre-exemple donné dans l’article est celui d’un médicament qui ayant déjà fait l’objet d’une évaluation complète et y compris de méta-analyses démontrant, apparemment, son efficacité, n’avait pourtant pas été adopté dans la pratique du fait d’une promotion insuffisante . Cet exemple ne fait que démontrer l’importance du marketing et des essais cliniques, biaisés ou non,pour influencer les pratiques des médecins et non l’intérêt des études conçues dans un but marketing pour informer le choix des médecins et des patients.
Vous écrivez aussi : « Les 6 investigateurs ont classé 194 ERC en essais industriels (groupe YES), essais non-industriels (groupe NO), et essais 'peut-être' (groupe MAYBE) » Je ne suis pas d’accord. Le terme essais industriels ne convient pas. Il s’agissait de savoir si la conception même des essais était destinées à répondre à un objectif marketing : « Six investigators independently reviewed all publications, characterising them as YES/MAYBE/NO suspected marketing trials, and then met to reach consensus. »
Si on regarde les chiffres il y a un critère majeur qui se dégage pour apprécier si un essai est biaisé dès la conception en faveur d’un objectif marketing, c’est son financement, puisqu’on nous dit que les 41 essais YES et les 14 essais MAYBE étaient financés par l’industrie pharmaceutique et 37% des 139 études NO, soit 51 études. Il en ressort qu’un essai financé par l’industrie pharmaceutique a ENVIRON UNE CHANCE SUR DEUX D’ETRE PROBABLEMENT BIAISE DES SA CONCEPTION EN FAVEUR D’OBJECTIFS MARKETING.
Dernier point, les auteurs signalent qu’ils n’ont pas accès aux données brutes des essais. On sait que ceci est aussi une source importante de biais, une étude pouvant présenter toutes les apparences d’une méthodologie irréprochable (c’est bien le travail des CRO qui prennent en charge ces études, ce sont des professionnels dont le but est de mettre toutes les chances du côté de leur client) tout en occultant des données qui seraient en contradiction avec les intérêts du promoteur ou en « travaillant « les critères de jugement de manière à occulter des effets indésirables. Comme cela fut le cas pour le Vioxx par exemple, ou comme cela a été le cas aussi dans les évaluations des anti-dépresseurs ou le conduites suicidaires des sujets ont été traduites en « labilité émotionnelle » dans les compte-rendus d’essais publiés.
Donc, il est bien clair que 20% représente une fourchette basse et n’explore qu’une partie des biais provoqués par les objectifs marketing dans les essais cliniques, ceux qui touchent à la conception et qui sont visibles par la simple analyse des études puibliées.
La multiplication des centres d’essais trouve des explications simples et logiques si on l’envisage du point de vue de l’intérêt marketing et non scientifique des essais.
Les multinationales pharmaceutiques veulent commercialiser le plus rapidement possibles des molécules de moins en moins bien testées dans le plus de pays possible. La multiplication des centres d’essais permet de préparer le terrain et de conditionner les médecins, hospitaliers, en particulier, à l’arrivée de ces nouveaux médicaments. L’hôpital sert ensuite de tremplin à ces molécules à l’intérêt limité, comme ce fut le cas pour l’Inexium, exoméprazole qui remplaça le Mopral, oméprazole, beaucoup moins cher sans apporter aucun bénéfice supplémentaire, mais comme c’est surtout le cas pour tous les médicaments de niche, en particulier les biomédicaments , au prix exorbitant. Ces relations nouées par les professionnels de la vente et du marketing que sont les CRO avec des médecins hospitaliers auront aussi une utilité certaine dans les études de phase IV comme ce fut le cas pour le vaccin HPV, par exemple, pour lequel la majorité des études phase IV ont été menées par des médecins de divers pays ayant déjà participé, et ayant été rémunérés pour des études de phase III.
L’autre intérêt de la multiplication des cetnres est d’hypersélectionner des sous parties de populations de maladies communes, sous populations choisies de telle sorte qu’elles garantissent un résultat positif, afin obtenir l’AMM ou modifier les recommandations, et étendre ensuite les indications officielles (c’est un travail continuel et très payant auprès des agences de régulation) ou bien promouvoir officieusement des indications pour l’ensemble de la population souffrant de cette condition commune en utilisant l’argument du succès dans l’étude sans préciser que celle-ci s’appliquait à une sous population hypersélectionnée.
Vous vous souciez des « conclusions aggressives de lobbies antipharma ». Si ce lobbying existe, comme vous le prétendez, ce qui sous entend que sa principale raison d’être serait de s’opposer aux pharmas sans raison valable, il s’avère, dans les faits, qu’il est beaucoup moins efficace que le lobbying pro-pharma, qui, lui, est en train de démanteler, progressivement mais sûrement, l’ensemble de la régulation concernant les médicaments, avec des conséquences néfastes de plus en plus visibles.
Voir, à cet égard les inquiétudes du magazine Forbes au sujet de l’augmentation du taux d’approbation et de l’accélération constante des procédures d’AMM http://www.forbes.com/sites/matthewherper/2015/08/25/nine-explanations-for-why-the-fda-is-approving-almost-every-new-drug-application/. Il n’est pas habituel qu’un magazine aussi libéral que Forbes se pose des questions au sujet de l’absence de régulation des mises sur le marché des médicaments.
Voir aussi les 74 médicaments a écarter tels que définis par Prescrire en 2016 http://www.prescrire.org/Fr/109/652/51546/4563/ReportDetails.aspx . Médicament à écarter car plus dangéreux qu’utiles . Et également les conséquences visibles du démantélement de la régulation et des biais introduits dans les essais cliniques que sont les retraits de plus en plus fréquents den nouveaux médicaments, non sans qu’ils aient le temps de faire quelques dégâts.

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