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lundi 15 octobre 2012

Commentaires

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Maisonneuve

Le 13 décembre 2012, des lettres ont été publiées sur cet article, dont les réactions de Drazen, rédacteur en chef http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1212744

docteurdu16

Merci pour votre réponse.
Je ne suis pas certain que les organismes publics et privés réalisent beaucoup d'essais cliniques originaux. En revanche, ils écrivent effectivement des méta analyses ou des revues de littérature. Ce n'est pas la même chose. Pour ce qui est des agences, n'oublions pas qu'elles sont infiltrées par les firmes : les guidelines sont à la fois des contraintes et des garanties (il suffit de suivre les procédures pour être pris en compte). Enfin, les start-up sont à la fois une preuve de vitalité et le témoin du manque d'ambition des industriels qui refusent de prendre des risques.
Bien à vous.

Maisonneuve

Je ne sais pas si les industries ont la main mise sur les essais , ne généralisons pas et restons objectifs. Les NIH, et d'autres organismes publics (UK, pays nordiques de l'Europe,..) produisent beaucoup d'essais de bonne qualité, y compris dans les domaines thérapeutiques ; la production de l'AP-HP par exemple, des PHRC est d'excellente qualité, en respectant cette lourdeur des essais qui n'est pas l'apanage de l'industrie. Qu'il y ait une barrière à l'entrée entre BigPharma et les start-ups est un vrai problème, car obtenir des milliers de cas n'est pas possible pour les petites industries... mais ces barrières à l'entrée sont aussi demandées par les agences... et la stratégie des strat-ups est plutôt financière que scientifique..... Difficile
Pour exemple : regardez le NEJM du 26 juillet 2012 et renseignez-vous sur le rôle des financements industriels de cet essai médicamenteux (Euvrad S, et al Sirolimus and secondary skin-cancer prevention in kidney transplantation. NEJM 2012;367:329-339) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1204166

docteurdu16

Encore heureux que la divulgation des liens d'intérêts (et, a fortiori, leur transformation en conflits d'intérêts) influence la lecture des articles ! Mais que de temps perdu pour le lecteur "honnête". Big Pharma a la mainmise quasi exclusive sur les essais (et souvent leur publication) en raison de leur lourdeur conceptuelle, de la difficulté du monitorage, des frais liés à la saisie des données, des honoraires versés aux investigateurs, et cetera. Cette lourdeur est décriée par Big Pharma mais est voulue par elle afin d'éliminer tout concurrent non industriel pour la menée de ces essais (les seuls concurrents étant les agences gouvernementales théoriquement indépendantes). Mais, pour qui a mené des essais, les problèmes cruciaux résident dans la sincérité des analyses statistiques (choix des données, leur interprétation, outils statistiques, et cetera), sur la sincérité de la revue de littérature (il suffit de lire les références pour savoir qui a écrit ou quelle équipe ou quelle firme a écrit), et sur l'écriture elle-même de l'article. Les "bons" lecteurs savent qu'il suffit de lire la discussion pour savoir s'il est intéressant de s'intéresser à l'abstract...
Mais, à mon sens, le point majeur est la lecture des commentaires après publication de l'article. Ces commentaires sont parfois d'une telle pertinence que l'on se demande comment les auteurs ont pu passer à côté de réflexions aussi évidentes. Ces réflexions auraient pu, auraient dû, être faites pendant la rédaction au auraient pu, auraient dû, être relevées par la revue.
Malgré tout ce que je viens d'écrire il me semble clair que si les liens d'intérêts sont majoritairement financiers et académiques, il existe une part de subjectivité qui fait que nous ne voyons, en écrivant un article, que ce qui peut aller dans le sens de notre thèse.
Il n'est pas possible, à mon sens, qu'un investigateur auteur de l'article puisse publier plus d'un ou deux articles par an tant les contrôles personnels sur les différentes phases des essais prend du temps, de l'énergie et suppose de connaissances dans de nombreux domaines.
N'oublions pas, enfin, que les articles publiés sont la face émergée de l'iceberg, qu'il existe la masse des essais avortés, au stade clinique, au stade statistique, au stade rédactionnel, au stade de la publication, ces essais négatifs, théoriquement déclarés qui ne seront jamais lus, mais qui auraient pu donner une indication sur la véritable valeur des essais positifs. Je ne parle même pas des essais qui ont été conçus pour être positifs ou négatifs selon les objectifs poursuivis (supériorité, infériorité, non différence) avec des effectifs de départ insuffisants.
L'objectivité n'existe pas. Ce qui est plus embêtant, c'est que le débat contradictoire n'existe pas ou peu dans la presse médicale.
Liens d'intérêt : néant.

Dominique Dupagne

A propos de ce Philippe Nicot écrit sur l'ostéoporose.

Tout d'abord, dans mon exercice, l'ostéoporose est un problème mineur. Je suis frappé par l'intelligence collective que développent les patients.

Ensuite, au sujet de la suspicion légitime vis-à-vis de l'industrie, j'ai toujours été fasciné par cette phrase présente sur le site du GRIO, société savante dédiée à l'ostéoporose, pour expliquer aux industriels l'intérêt d'un partenariat :

"Parce que la mise en commun d'énergie et de moyens permet de réaliser des actions de sensibilisation générale qui peuvent intervenir en synergie avec les initiatives individuelles de chaque firme."
http://www.grio.org/partenaires-grio.php

Irène Frachon

Cet article du NEJM est une bonne nouvelle, montrant qu'au delà des apparences, les experts ont intégré la notion du conflit d'intérêts comme un facteur de risque pour la qualité des essais. Ainsi, l'a-priori défavorable des experts traduit qu'ils ont intégré dans leur logiciel d'expertise la notion que la fiabilité d'un essai est dépendante aussi (mais pas que, bien entendu, c'est un facteur de pondération) des intérêts de ceux qui financent(l'essai et/ou les investigateurs). Et qu'il existe un risque de biais, malgré une apparence méthodologiquement irréprochable, si cet intérêt est par exemple la rentabilité financière d'une entreprise et son retour sur investissement. Il me semble même que cela démontre que la connaissance des liens d'intérêt est prise en compte à bon escient, sinon il n'y aurait aucun bénéfice à les déclarer. Déclarer un lien d'intérêt n'est pas synonyme de "malhonnêteté" mais indique une source de possibles conflits d'intérêt et donc de biais. Dernier exemple en date : l'essai Regulate sur le Mediator financé par le laboratoire Servier publié dans PlosOne. Cet essai a toutes les apparences de l'essai prospectif, randomisé, en double aveugle, irréprochable. Nickel. Le journal Libération a révélé récemment qu'il était, non seulement biaisé, mais carrément frauduleux. Et surtout, je vous incite vivement à consulter la publication de l'essai en ligne.http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0038273
Le résultat final n'a plus rien à voir avec le protocole initial de 2005 accessible en ligne à partir de cette publication. Pourquoi ? Parce que l'intérêt du labo a changé entre temps : d'un intérêt promotionnel pour ce produit (protocole de 2005), c'est devenu le "sauve qui peut" après les révélations sur la dangerosité du benfluorex. Cet essai est devenu "celui qui a montré le danger" et prévenu les risques. Le background, les références, l'interprétation des data ont radicalement changé, à partir du "même" essai, en apparence. En 2005, il n'y a pas une ligne sur les craintes liées au benfluorex (et pourtant parfaitement connues et ayant fait l'objet d'une demande officielle des autorités de santés françaises et européennes) ni sur le protocole soumis au comité d'éthique, ni sur le consentement "éclairé". En 2012, on vous explique qu'on savait fort bien tout cela en concevant l'essai et que c'est même pour ça qu'on a prévu des échographies cardiaques. Méfions nous des apparences.
Ma DPI : http://www.sante.gouv.fr/declarations-publiques-d-interets-dpi-de-a-a-g,8484.html

Nicot Philippe

Finalement la question est comment les firmes vont regagner en crédibilité ? Peut-être en étant irréprochable, et en arrêtant de penser "retour sur investissement » avant « intérêt des patients ou de la société ». L’exemple de la grippe A H1N1 est un modèle du genre. Mais pour regagner cette crédibilité, cela semble mal parti. En effet l’industrie pharmaceutique se bat avec des armes financières extrêmement puissantes.
Quelques exemples :
- The Economist Times relate le 04 Juillet 2012, (http://economictimes.indiatimes.com/news/international-business/glaxosmithkline-agrees-to-pay-3-bn-in-fraud-settlement/articleshow/14666909.cms comment trois grandes firmes pharmaceutiques ont, aux USA, accepté de payer de colossales amendes suite à des fraudes scientifiques et/ou des publicités mensongères : GSK pour 3 milliards de dollars, Abbott pour 1,6 milliard de dollars et Johnson & Johnson pour 2 milliards de dollars.
- Pour la réévaluation des médicaments de la maladie d’alzheimers pour la commission de la transparence, avec un délai de 7 semaines pour rendre mon avis, de gros tomes reliés sans indexation , et des cd d’articles scannés où il était de fait impossible de faire une recherche par mots clés… Pourquoi rendre si difficile la lecture de ces propres documents ? Par peur que la réévaluation soit défavorable en m’empêchant de prendre connaissance de ces documents dans de bonnes conditions? Je le crois, je n’ai pas d’autre explication. Car en ne s’appuyant pas sur les nouvelles études il était impossible de dégrader la note !
- Et enfin, lors du congrès de la Société Française de Rhumatologie (SFR ), les laboratoires Amgen et GlaxoSmithKline ont présenté le 13 Décembre (1) une étude réalisée entre le 28 Juin et le 07 Octobre 2011 à propos des messages échangés sur 44 blogs et 208 forums. Ces industriels, promoteurs de cette étude ont fait des constats suivant :
. L’ostéoporose n’est pas vécue comme une maladie. Son danger supposé n’est pas intégré par les internautes.
. Les effets indésirables des médicaments et l’interruption des traitements sans en référer au prescripteurs sont au cœur des échanges.
Ces deux firmes pharmaceutiques ont réalisées cette étude alors qu’elles s’apprêtent à commercialiser « la première biothérapie ciblée dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique en Europe, en Australie, en Nouvelle-Zélande et au Mexique. » Durant la période de cette étude, des doutes sur la sécurité du Protélos® étaient largement débattu dans les médias.
Les constats qu’ont fait ces internautes est qu’il n’y avait pas de maladie lorsqu’il n’y avait pas de symptomatologie et qu’en l’absence de maux autant ne pas subir des effets indésirables.
Comment alors convaincre de l’utilité d’un traitement, qui plus est au long cours, alors que la maladie n’est pas perceptible et que les effets indésirables des médicaments présumés efficaces sont eux conséquents ? Tel est le défi que se sont proposé de relever ces industriels, en sollicitant leurs leaders d’opinions habituels….

Le problème des firmes est donc différent de celui des patients, de celui de la société, et de celui des médecins. Il n'est pas certain que les intérêts des uns et des autres puissent se rejoindre.

1- L’ostéoporose entre méfiance et méconnaissance. Sur Allo Docteur : http://www.allodocteurs.fr/actualite-sante-l-osteoporose-entre-mefiance-et-meconnaissance-5647.asp?1=1
Et l’ostéoporose n’est pas une star du web sur : http://www.jim.fr/en_direct/pro_societe/e-docs/00/01/F7/36/document_actu_pro.phtml
Ostéoporose : silence, risque de fractures. Conférence de presse GSK AMGEN, AFLAR. Sur : http://www.gsk.fr/gsk/mediasgp/2012/DP_CP_Otseoporose_SFR_2011_GP_VF.pdf


Bien cordialement.
Philippe Nicot. M déclaration de lien d'intérêts est disponible ici:
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-01/nicot_philippe_-_declaration_publique_dinterets_du_27-11-11.pdf

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